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Erstattungsanspruch der Krankenkassen gegen die KZÄV bei Honorarkürzung

In welchen Fällen die KZÄV verpflichtet ist Honorarkürzungen bei Zahnärzten aufgrund fehlender Fortbildungsnachweise an die Krankenkassen weiterzugeben, entschied am 27.06.2017 das Bundessozialgericht (Az.: B 6 KA 60/17 R).

Geklagt hatte die KZÄV gegen eine Krankenkasse. Streitig war, ob der beklagten Krankenkasse ein Erstattungsanspruch gegen die KZÄV zustand und mit dem Anspruch der KZÄV hinsichtlich der Honorarabschlagszahlung aus dem Jahr 2012 wirksam aufgerechnet werden konnte.

Während sich die KZÄV auf den Standpunkt stellte, die Honorarkürzungen hätten in erster Linie disziplinierende Funktion und Auswirkungen auf die Gesamtvergütung ergäben sich daraus nicht, machte die Krankenkasse Ansprüche wegen fehlender Weiterbildungsnachweise gegen die KZÄV geltend. Die KZÄV würde Geldbeträge für sich behalten, die aus nicht weitergeleiteten (Gesamt-) Honorarzahlungen der Krankenkassen stammten. Sie wäre zudem nicht dazu verpflichtet für die unterstellte schlechtere Qualität der Behandlung zu bezahlen.

Das Bundessozialgericht stellte diesbezüglich klar, dass es keine gesetzliche Bestimmung gibt, die die KZÄV grundsätzlich dazu verpflichtet Honorarkürzungen wegen mangelnder Fortbildungsnachweise an die Krankenkassen weiterzuleiten. Entscheidend sei in diesen Fällen, wie die Gesamtvergütung im Rechtsverhältnis zwischen Krankenkasse und KZÄV ermittelt werde.
Eine Verpflichtung zur Informationsweitergabe durch die KZÄV bestehe in den Fällen, in denen eine echte Einzelleistungsvergütung vereinbart sei und zu vereinbarende Obergrenzen nicht überschritten würden. In dieser Konstellation stehe der Krankenkasse ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu.
Ein Erstattungsanspruch der Krankenkassen bestünde demgegenüber nicht, sofern die vereinbarte Obergrenze mit den von allen Vertragszahnärzten abgerechneten Leistungen überschritten werde. In diesen Fällen stelle sich die Situation wie folgt dar: die Krankenkasse müsse an die KZÄV weniger Geld zahlen und diese könne an die Zahnärzte in der Folge weniger verteilen, als sie bei einer unbegrenzten Einzelleistungsvergütung beanspruchen könnten. Es bestehe kein Erstattungsanspruch gegen die KZÄV, solange die Kürzungsbeiträge nach § 95d Abs. 3 S. 3 SGB V niedriger seien als der Betrag um den die Gesamtvergütungs-Obergrenze überschritten würde.

Im streitgegenständlichen Fall wurde die Gesamtvergütungs-Obergrenze nur im Jahr 2009 deutlich überschritten, während in den Jahren 2010 und 2011 keine Ausschöpfung stattfand. Demnach ergab sich ein Erstattungsanspruch der Krankenkasse nur für die beiden letzten Jahre.

Die Volltextveröffentlichung des Urteils wird in Kürze erwartet.
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RAin Katrin-C. Beyer, LL.M.
RAin Katrin-C. Beyer, LL.M. Zoom

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