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Abrechnung zahnärztlicher Leistungen oberhalb des 2,3fachen Satzes bedürfen einer nachvollziehbaren Begründung

Mit Urteil vom 13.12.2016 (Az. 26 K 4790/15) hat das Verwaltungsgericht Düsseldorf entschieden, dass Mindestanforderung für die Rechtmäßigkeit der Abrechnung zahnärztlicher Leistungen oberhalb des 2,3fachen Gebührensatzes (sog. Schwellenwert) ist, dass hinsichtlich der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ genannten Bemessungskriterien ein überdurchschnittlicher Aufwand vorlag. Dieser überdurchschnittliche Aufwand müsse sich für einen medizinischen Laien verständlich und nachvollziehbar aus der nach § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ erforderlichen Begründung in der dem Zahlungspflichtigen erteilten Rechnung ergeben. In der Begründung müsse der Aufwand der erbrachten Leistung auch in Verhältnis zum durchschnittlichen Aufwand vergleichbarer Leistungen gesetzt werden.

Die Klägerin ist als Ruhestandsbeamtin des beklagten Landes mit einem Bemessungssatz von 70 % beihilfeberechtigt. Sie beantragte beim Landesamt für Besoldung und Versorgung Nordrhein-Westfalen (LBV NRW) u.a. die Gewährung einer Beihilfe zu den Aufwendungen, die die Zahnarztpraxis A ihr gegenüber aufgrund durchgeführter zahnärztlicher Behandlung geltend gemacht hatte. Das LBV NRW hatte die Aufwendungen für die Implantatversorgung zuvor bereits durch Voranerkennungsbescheid als beihilfefähig anerkannt. Eine Beihilfefähigkeit über den sog. Schwellenwert hinaus lehnte es jedoch ab.

Die Klägerin hat gegen das beklagte Land keinen Anspruch auf Bewilligung weiterer, über die durch Beihilfebescheid des LBV NRW bereits bewilligte Beihilfe hinausgehender Beihilfe, so das VG Düsseldorf. Der Klägerin seien durch die in Rechnung gestellten GOZ-Gebührenziffern, soweit diese über den 2,3fachen Steigerungssatz hinausgehen, keine Aufwendungen entstanden. Das Entstehen von Aufwendungen sei jedoch gem. § 3 Abs. 1 BVO Voraussetzung für eine Beihilfefähigkeit. Eine Aufwendung sei im Sinne des Beihilferechts noch nicht entstanden, wenn eine Arzt- bzw. Zahnarztforderung zivilrechtlich noch nicht fällig sei. Für die Beurteilung der Frage, ob eine Arzt- oder Zahnarztforderung zivilrechtlich fällig geworden ist, würden im verwaltungsgerichtlichen Verfahren die von der Rechtsprechung für die Beurteilung der beihilferechtlichen Angemessenheit einer Gebührenordnung entwickelten Grundsätze gelten.

Gemäß § 10 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) wird die Vergütung eines Zahnarztes fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine der GOZ entsprechende Rechnung nach der Anlage 2 zur GOZ erteilt worden ist. Die Rechnung müsse bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer verständlichen Bezeichnung des behandelten Zahnes, einer in der Leistungsbeschreibung oder einer Abrechnungsbestimmung ggf. genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und Steigerungssatz enthalten. Nach § 10 Abs. 3 GOZ ist bei Überschreitung der berechneten Gebühr um das 2,3fache des Gebührensatzes (sog. Schwellenwert) dies dem Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen und auf Verlangen auch näher zu erläutern.

Vorliegend bedurfte es einer verständlichen und nachvollziehbaren schriftlichen Begründung hinsichtlich der Schwellenwertüberschreitungen, um den Anforderungen einer Rechnung im Sinne der GOZ zu entsprechen und eine Gebührenforderung auslösen zu können. Es sei Zweck der komplexen Regelung über den notwendigen Inhalt einer Rechnung, dem Zahlungspflichtigen als medizinischen und gebührenrechtlichen Laien, eine Grundlage für eine Überprüfung der in Rechnung gestellten Leistungen zu geben. Die inhaltlichen Bezugspunkte – wie Höhe der einzelnen Gebühr und Bemessungskriterien – würden sich aus § 5 GOZ ergeben.

Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ bilde der 2,3fache Gebührensatz die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab. Ein Überschreiten dieses Gebührensatzes sei nur zulässig, wenn Besonderheiten dies rechtfertigen würden.

Als Mindestanforderung für die Rechtmäßigkeit der Abrechnung zahnärztlicher Leistungen oberhalb des Schwellenwertes sei anzunehmen, dass hinsichtlich der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ genannten Bemessungskriterien – wie Schwierigkeit, Zeitaufwand der einzelnen Leistung, Umstände bei der Ausführung, Schwierigkeit des Krankheitsbildes – ein überdurchschnittlicher Aufwand vorgelegen habe. Aus der nach § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ erforderlichen schriftlichen Begründung müsse sich ergeben, dass der erbrachten Leistung eine überdurchschnittliche Schwierigkeit und/oder ein überdurchschnittlicher Zeitaufwand zugrunde gelegen habe. Wird eine Schwellenwertüberschreitung mit einem überdurchschnittlichen Aufwand begründet, müsse der Aufwand der erbrachten Leistung jedoch auch in Verhältnis zu dem durchschnittlichen Aufwand vergleichbarer Leistungen gesetzt werden.

Es leuchte ein, dass es in der Natur der Sache liege, dass die Anforderungen an die Liquidation einer bestimmten Gebührenposition unterschiedlich sein können und der Begründungsaufwand von Fall zu Fall variiere, so das VG Düsseldorf.

22.05.2017
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RA Jens-Peter Jahn
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