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Pflicht zur Erstattung von Invisalign-Schienen durch private Krankenversicherung

Mit Urteil vom 20.10.2015 stellt das Amtsgericht Hamburg-Barmbek (Az.: 816 C 6/15) fest, dass eine private Krankenversicherung für die Kosten von Invisalign-Schienen aufkommen muss.

Dem Urteil lag folgender Sachverhalt zugrunde: Eine Patientin befand sich in Behandlung eines Kieferorthopäden. Dieser stellte fest, dass insbesondere frontale Engstände mit Platzmangel im Ober-und Unterkiefer vorlagen. Daher sah er als Therapiemaßnahme u.a. transparente Invisalign-Schienen vor. Der Gesamtbetrag belief sich auf 5.444.92 €, davon fielen ca. 1.950,00 € auf die Invisalign-Schienen. Die Patientin begehrte von ihrer privaten Krankenversicherung die Erstattung der Kosten der Invisalign-Schienen.

Die Krankenversicherung hingegen lehnte die Erstattung der Kosten ab, da die Maßnahme nicht medizinisch notwendig gewesen sei. Vielmehr liege hier eine ästhetisch kosmetische Maßnahme vor. Des Weiteren sei die Behandlung mit Invisalign-Schienen nicht im Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen - in dem zwischen den Parteien geltenden Tarif PRIMO - bezeichnet. In den Versicherungsbedingungen heißt es, dass zahntechnische Leistungen bis zu den dort genannten Preisen erstattungsfähig seien. Darunter fallen u.a. die Aufbiss-, Knirscher-, Miniplast-, Retentionsschine als auch eine Bissführungsplatte/komplett. Außerdem würden sich Miniplastschienen von Invisalign-Schienen in ihren Funktionen unterscheiden.

Dagegen erhob die Patientin Klage und forderte die Erstattung der Invisalign-Schienen. Sie ist der Auffassung, dass die Krankenversicherung die 54 Invisalign-Schienen zahlen müsse. Die Invisalign-Schienen seien Miniplastschienen im Sinne des Preis- und Leistungsverzeichnisses. Die Tatsache, dass die Invisalign-Schiene nicht Miniplastschiene heiße, habe nichts zu heißen. Auch aus der wissenschaftlichen Stellungnahme der DGKFO (Deutsche Gesellschaft für Kieferorthopädie e.V.) ergebe sich, dass Invisalign-Schienen als Miniplastschienen einzustufen seien.

Das Amtsgericht Hamburg-Barmbek gab der Klage statt. In der Urteilsbegründung heißt es, dass die kieferorthopädische Behandlung mit Invisalign-Schienen medizinisch notwendig gewesen sei. Aus der Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers verstehe man unter dem Begriff der Miniplastschienen, dass es sich um Schienen aus Kunststoff handele, die „mini“, also besonders dünn oder klein sind. Zweifelsohne handele es sich bei den Invisalign-Schienen um dünne Schienen aus transparentem Kunststoff.
Möglicherweise könnte es sich jedoch bei dem Begriff der Miniplastschienen um einen feststehenden kieferorthopädischen Fachbegriff handeln, der ausschließlich für ganz bestimmte Schienen mit ganz bestimmten Indikationen verwendet wird. Dies hat die Beklagte jedoch nicht vorgetragen.

Zudem heiße die spezielle Bezeichnung der „Invisalign“-Schiene nicht, dass es sich nicht um Miniplastschienen handele. Vielmehr sei es üblich, im Preis- und Leistungsverzeichnis Oberbegriffe zu verwenden, um nicht alle speziellen markenrechtlichen Schienen einzelner Hersteller aufzulisten. Die Richter stellen daher klar, dass die beklagte Krankenversicherung hätte deutlich machen müssen, dass bestimmte Schienen nicht vom Leistungsumfang umfasst sein sollen, z.B. durch die Formulierung „Miniplastschiene mit Ausnahme von…“.

Schließlich stellt das Gericht fest, dass auch die Anzahl von 54 Schienen erforderlich sei. Eine Beschränkung einzelner Positionen hätte ausdrücklich im Preis- und Leistungsverzeichnisses angegeben werden müssen.

22.12.2015
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RA Jens-Peter Jahn
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