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Beihilfegewährung bei Implantaten

Beihilfegewährung bei Implantaten
Sachverhalt
Der Kläger stand bis zu seiner Pensionierung im Dienst der Beklagten und ist für seine Ehefrau mit einem Bemessungssatz von 70 % beihilfeberechtigt. Diese hatte 2003 zwei Implantate im Oberkiefer erhalten für die der Kläger auch entsprechende Beihilfe in Anspruch genommen hatte. Nach einer erneuten implantologischen Behandlung in den Jahren 2010 und 2011, in Folge derer ihr auch für die Zähne 24, 25, 26 Implantate eingesetzt wurden, beantragte der Kläger für die entstandenen Gesamtkosten i.H.v. 3962,52 € eine entsprechende Beihilfe. Erläuternd führte er aus, dass seine Frau unter starker Fibromyalgie bzw. einer Psoriasis Arthritis leide, was eine der Ursachen für ihre Kieferprobleme sei. Zudem fügte er ein Schreiben des behandelnden Zahnarztes bei, wonach man nicht allein unter Berufung auf fehlendes Vorliegen eines Indikationsfalls die Gewährung von Beihilfen ablehnen könne und die Fürsorgepflicht beachten möge. Die beantragte Beihilfe wurde von der Beklagten (bis auf die Kostenpositionen Kostenplan, konsiliarische Erörterung, Beratungen und Befundbericht) unter Hinweis der Implantatsbezogenheit der erbrachten Leistungen gemäß § 15 BBhV als nicht beihilfefähig abgelehnt, da weder eine Indikation nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 bis 5 vorgelegen habe und zudem bereits nach § 15 Abs. 1 Satz 3 für die maximale Anzahl von zwei Implantaten Beihilfe geleistet worden sei. Dazu auszugsweise § 15 Abs. 1 Satz 1 bis 3 BBhV:
„(1) Aufwendungen für implantologische Leistungen nach Abschnitt K der Anlage zur Gebührenordnung für Zahnärzte sind beihilfefähig bei
1.größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache haben in
a) Tumoroperationen, b) […]
2.dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere bei einer Tumorbehandlung,
3.generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen,
4.nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (zum Beispiel Spastiken) oder
5.implantatbasiertem Zahnersatz im zahnlosen Ober- oder Unterkiefer.
Im Fall des Satzes 1 Nummer 5 sind die Aufwendungen für höchstens vier Implantate je Kiefer, einschließlich vorhandener Implantate, zu denen Beihilfen oder vergleichbare Leistungen aus öffentlichen Kassen gewährt wurden, beihilfefähig. Liegt keiner der in Satz 1 Nummer 1 bis 5 genannten Fälle vor, sind die Aufwendungen für höchstens zwei Implantate je Kiefer, einschließlich vorhandener Implantate, zu denen Beihilfen oder vergleichbare Leistungen aus öffentlichen Kassen gewährt wurden, beihilfefähig.“
Nach erfolglosem Widerspruchsverfahren erhob der Kläger im September 2011 Klage.
Urteil des Verwaltungsgerichts Aachen vom 14.11.2013 [Az.: 7 K 1729/11]
Das Verwaltungsgericht Aachen kommt zu dem Ergebnis, dass die Klage zwar zulässig aber in der Sache unbegründet sei. Der Kläger habe vorliegend keinen Anspruch auf Beihilfe.
Gemäß § 6 I Satz 1 BBhV seien grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig. Eine Konkretisierung und Beschränkung erfahre diese Vorschrift für implantologische Behandlungen durch § 15 Abs. 1 BBhV. Das Verwaltungsgericht Aachen führt unter Bezugnahme höchstrichterlicher Rechtsprechung dazu aus:
„Die durch § 15 Abs. 1 BBhV erfolgte Begrenzung der Beihilfefähigkeit implantatbezogener Behandlungspositionen ist mit der Fürsorgepflicht des Dienstherrn vereinbar. In dem verfassungsrechtlich durch Art. 33 Abs. 5 GG geschützten Kernbereich hat der Dienstherr dafür Sorge zu tragen, dass der Beamte im Krankheitsfall nicht mit erheblichen finanziellen Aufwendungen belastet bleibt, die er - in zumutbarer Weise - aus seiner Alimentation nicht bestreiten kann. […] Hierdurch wird der Dienstherr von Verfassung wegen grundsätzlich nicht gehindert, im Rahmen der nach medizinischer Einschätzung behandlungsbedürftigen Leiden Unterschiede zu machen und die Erstattung von Behandlungskosten aus triftigen Gründen zu beschränken oder auszuschließen. Eine lückenlose Erstattung aller Kosten in Krankheitsfällen, die nicht durch eine beihilfekonforme Krankenversicherung gedeckt sind, wird durch die Fürsorgepflicht nicht gefordert. Der Dienstherr muss zwar eine medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung im Krankheitsfall gewährleisten. Dies bedeutet aber nicht, dass die Aufwendungen einer medizinisch notwendigen Leistung in jedem Fall zu erstatten sind. Bestimmte Leistungen können ganz oder teilweise von der Beihilfe ausgeschlossen werden, solange der Maßstab des medizinisch Gebotenen nicht unterschritten wird.“ [VG Aachen, Urteil vom 14. November 2013, Az.: 7 K 1729/11]
Gemessen an diesen Grundsätzen sei § 15 Abs. 1 BBhV nicht zu beanstanden. Es handele sich insbesondere nicht um willkürliche Ausschlussregelungen oder solche von so erheblichem Gewicht, dass die Fürsorgepflicht des Dienstherrn nicht mehr gewährleistet sei. Ferner müsse die gesetzliche Beschränkung der Implantatversorgung vor dem Hintergrund der Angemessenheit der beihilfefähigen Aufwendungen gesehen werden. Denn aufgrund der erheblichen Kosten, die eine Implantatversorgung im Allgemeinen verursache, sei einer ausufernden Inanspruchnahme der öffentlichen Kassen entgegenzuwirken. Das Verwaltungsgericht Aachen führt weiter aus:
„Selbst wenn [man] aber für den Fall einer alternativlosen Implantatbehandlung von deren Beihilfefähigkeit - abweichend von Indikationskatalogen - aufgrund der Fürsorgepflicht ausginge, wäre im vorliegenden Fall keine für den Kläger günstigere Entscheidung geboten. Seine Ehefrau hätte auch mit einer herausnehmbaren Brückenkonstruktion versorgt werden können, […]. Zwar kann zugunsten des Klägers davon unterstellt werden, dass seine Ehefrau im Falle "kurzfristig auftretender Arthritiden der Hand- und Fingergelenke" nicht selbst in der Lage wäre, die Brücke mit sicherem Griff herauszunehmen. Dies steht unter Zumutbarkeitsgesichtspunkten im Hinblick darauf, dass eine Zahnbrücke nur wenige Male täglich aus dem Mund entfernt bzw. eingesetzt werden muss und die Ehefrau sich z.B. durch ihren Gatten, den Kläger, helfen lassen könnte, einer herkömmlichen Gebissversorgung aber nicht zwingend entgegen.“ [VG Aachen, Urteil vom 14. November 2013, Az.: 7 K 1729/11]
Grundsätzlich sei ein Anspruch, der unmittelbar an die Fürsorgepflicht des Dienstherrn anknüpfe, nur in seltenen Ausnahmefällen denkbar, da sonst eine Ungleichbehandlung der Beihilfeberechtigten drohe. Die Verweigerung von Beihilfen müsse sich dann in einem atypisch gelagerten Fall als besonders grob fürsorgepflichtwidrig darstellen. Dies komme in dem vorliegenden Fall jedoch erkennbar nicht in Betracht (es mangele insbesondere an einer unzumutbaren finanziellen Belastung des Klägers).

04.07.2014
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