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Versorgung eines GKV-Patienten mit Goldinlays

Die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung verstößt gegen höherrangiges Recht, wenn der in der Richtlinie festgelegte Leistungsausschluss keine Mehrversorgung i.S.d. § 28 Abs. 2 Satz 2 SGB V darstellt, sondern die einzige Alternative der Regelversorgung. Dies hat das Sächsische Landessozialgericht mit Urteil vom 25.01.2012, Az.: L 1 KR 87/10, entschieden.

Ist durch fachärztliches Gutachten nachgewiesen, dass ein Patient eine Allergie gegen Quecksilber(II)-amidchlorid, Abitol, TEGDMA und Hydrochinon hat und auch neue Kompositmaterialien, Adhäsivmaterialien und Stabilisatoren ohne diese Stoffe dennoch Hydrochinon-ähnliche Verbindungen enthalten, kann im Einzelfall eine Einlagefüllung aus Gold den Sachleistungsanspruch eines gesetzlich versicherten Patienten rechtfertigen, wenn andere Füllungsmaterialien nicht zur Verfügung stehen. Die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung in der Fassung vom 01.03.2006, nach der eine Einlagenfüllung nicht Bestandteil einer vertragszahnärztlicher Versorgung ist, tritt zugunsten höherrangigen Rechts zurück.
Die §§ 55 und 56 SGB V regeln die Ansprüche bei der Versorgung mit Zahnersatz als Sondertatbestand abschließend. Eine Befreiung von der Zahlung des Eigenanteils bei Versorgung mit Zahnersatz, der über die Regelversorgung hinausgeht, ist auch bei unzumutbarer Belastung (§ 55 Abs. 2 SGB V) nur in Höhe des doppelten Festzuschusses möglich.
Die gesetzlich versicherte Klägerin sollte ausweislich eines Heil- und Kostenplanes an mehreren Zähnen mit Goldinlays versorgt werden. Aufgrund eines fachärztlichen Gutachtens kam eine Versorgung mit anderen Materialien, insbesondere plastischen Füllstoffen nicht in Betracht, da die Klägerin u.a. an einer Allergie gegen Quecksilber(II)-amidchlorid, TEGDMA, Abitol und Hydrochinon leidet. Die Klägerin begehrte zudem die Übernahme eines Eigenanteils für eine Keramikverblendung der Zähne 26 und 46 von der beklagten Krankenkasse. Die Krankenkasse lehnte den Antrag der Klägerin auf Versorgung mit Goldinlays mit der Begründung ab, die Richtlinie sehe eine derartige Versorgung nicht vor. Goldinlays seien – mit Ausnahme der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 bis 5 SGB V – nicht kassenüblich und damit nicht erstattungsfähig. Den Widerspruch der Klägerin, in dem sie eine Kostenerstattung von 50 – 75 % für angemessen erachtete, wies die Krankenkasse zurück. Metall- und Porzellaneinlagefüllungen (Inlays) seien keine kassenüblichen Füllungsmaterialien.
Aufgrund der daraufhin vor dem Sozialgericht Leipzig erhobenen Klage wurde die Krankenkasse verurteilt, die Kosten der Versorgung mit Goldinlays gemäß des Heil- und Kostenplanes zu übernehmen. Anspruchsgrundlage für die Klägerin sei § 28 Abs. 2 SGB V. Ein Ausschluss der Einlagefüllung sei nach der Richtlinie nur gerechtfertigt, weil das Legen einer solchen in der Regel eine Mehrversorgung darstelle und Kompositfüllungen zweckmäßiger und wirtschaftlicher seien. Nur wenn der Versicherte auf derartige Füllungsmaterialien allergisch reagiere und außer Einlagefüllungen, hier Goldinlays, aus medizinischen Gründen keine anderen Füllungsmaterialien in Betracht kämen, könne im Einzelfall auch das Legen von Einlagefüllungen eine vertragsärztliche Leistung darstellen, die von der Krankenkasse zu erstatten sei. Diese stellten dann die wirtschaftlichste und zweckmäßigste Versorgung dar.
Gegen das Urteil legte die Krankenkasse Berufung ein und beantragte Klageabweisung. Die zulässige Berufung war nicht begründet, soweit sie die Versorgung mit Goldinlays betraf.
Gemäß § 27 Abs. 1 Satz 12 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu heilen und eine Verschlimmerung zu verhüten. Die Krankenbehandlung umfasst zahnärztliche Behandlung sowie Versorgung mit Zahnersatz. Unter der Prämisse des Wirtschaftlichkeitsgebotes beinhaltet die zahnärztliche Behandlung nach § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V unter andere konservierende chirurgische Leistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz erbracht werden. Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. (§ 28 Abs. 2 Satz 2 SGB V). In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen.
Bei Goldinlays handelt es sich um eine besondere Form der Zahnfüllung. Nach der Richtlinie sollen jedoch nur anerkannte und erprobte plastische Füllungsmaterialien gemäß ihrer Indikation verwendet werden. Das Legen einer Einlagefüllung ist nicht Bestandteil vertragszahnärztlicher Versorgung.
Nach dem Wortlaut der Richtlinie wäre die Klägerin aufgrund der Allergien von der zahnärztlichen Behandlung mit Zahnfüllungen ausgeschlossen, da Goldinlays nicht Bestandteil der Versorgung sein dürfen und aufgrund der Allergien ein plastisches Füllungsmaterial ohne vermeidbare gesundheitliche (Dauer-)Risiken nicht zur Verfügung steht.
Die Anwendung der Richtlinie im Fall der Klägerin begegnet jedoch Bedenken. Denn in der Richtlinie wird vorausgesetzt, dass eine Versorgung der Versicherten mit plastischen Zahnfüllungen grundsätzlich immer möglich ist. Dies ergibt sich im Hinblick auf § 28 Abs. 2 Satz 2 SGB V, wo sonst nicht von einer „darüber (die Richtlinie) hinausgehenden Versorgung“ die Rede sein könnte, ebensowenig von einer Wahlmöglichkeit der Versicherten. Eine Wahlmöglichkeit setzt aber immer voraus, dass mehrere Versorgungsmöglichkeiten bestehen. Ebenso wird in der Gesetzesbegründung zu § 28 SGB V ausgeführt, dass die Wahlmöglichkeit der Versicherten bei der Auswahl von Füllungsalternativen zur plastischen Füllungen erweitert wird. Somit können statt des medizinisch indizierten und nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichenden und zweckmäßigen plastischen Füllungsmaterials auch eine aufwendigere Versorgung, z.B. mittels Goldinlays gewählt werden, die nur in Höhe des preisgünstigsten plastischen Füllungsmaterials erstattet werden.
Das Landessozialgericht sieht in der Gesetzesbegründung die Bestätigung seiner Auslegung des § 28 Abs. 2 SGB V, die zur Nichtanwendbarkeit der Richtlinie in dem konkreten Fall führte: Medizinisch indiziert kann für den konkreten Versicherten nur eine Zahnfüllung sein, die er verträgt. Sind alle anderen Materialien ausgeschlossen, so besteht nur noch die Indikation für Goldinlays. Der in der Richtlinie festgelegte Ausschluss von Goldinlays ist dann nicht mehr gerechtfertigt, weil das Legen von Goldinlays in dieser Situation keine Mehrversorgung i.S.d. § 28 Abs. 2 Satz 2 SGB V darstellt, sondern die einzige Alternative der Regelversorgung. Die Richtlinie ist in dem vorliegenden Fall daher unanwendbar, da sie mit dem höherrangigen Gesetzestext nicht in Einklang gebracht werden kann.
In Bezug auf den die Keramikverblendung der Zähne 26 und 46 betreffenden Heil- und Kostenplan vom 08.06.2010 steht der Klägerin kein Anspruch auf teilweise oder vollständige Übernahme des Eigenanteils gegen die Krankenkasse zu. Die Klage war diesbezüglich abzuweisen.
Nach § 55 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen, wenn die Versorgung notwendig ist. Nach § 55 Abs. 2 Satz 1 SGB V haben Versicherte bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen Anspruch auf einen Betrag in jeweils gleicher Höhe, wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden. Wählen die Versicherten, die unzumutbar belastet würden, nach Abs. 4 oder 5 einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, leisten Krankenkassen nur den doppelten Festausschuss. Auch bei Einkommensschwachen besteht dieser Kostenerstattungsanspruch demnach maximal in Höhe des doppelten Festzuschusses.
Wird eine von der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 SGB V abweichende Versorgung (höherwertig, andersartig) durchgeführt und ist der Patient nicht unzumutbar belastet, so haben die Krankenkassen gemäß § 55 Abs. 5 SGB V (nur) die bewilligten Festzuschüsse nach Abs. 1 Satz 2 bis 7, Abs. 2,3 SGB V zu erstatten.
Die §§ 55, 56 SGB V regeln die Ansprüche bei der Versorgung mit Zahnersatz abschließend. Daher standen der Klägerin gemäß § 55 Abs. 1 SGB V nur die sich nach dem Heil- und Kostenplan ergebenden Festzuschüsse zu. Eine weitergehende Befreiung von der Zahlung des Eigenanteils sahen die Regelungen der §§ 55, 56 SGB V nicht vor.
Die Klägerin entschied sich für Keramikverblendungen und damit für eine andersartige Versorgung i.S.d. § 55 Abs. 5 SGB V, der nur einen Anspruch auf den einfachen Festzuschuss auslöste. Durch die Gewährung des Festzuschusses war die Klägerin nicht mehr unzumutbar belastet, so dass ihr die Vorteile des § 55 Abs. 2 Satz 1 SGB V versagt bleiben.

05.06.2012
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