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Anspruch eines GKV-Patienten mit geschädigten Pfeilerzähnen auf Zahnersatz mit Implantaten

Nach einem Urteil des Landessozialgerichts (LSG) Baden-Württemberg vom 15.12.2009 (Az. L 11 KR 4668/09) kann auch ein gesetzlich versicherter Patient Anspruch auf Ersatz implantologischer Leistungen bei einer dauerhaft bestehenden Xerostomie nach einer Tumorbehandlung haben, da eine Ausnahmeindikation im Sinne der Behandlungsrichtlinie vorliegt und zum anderen eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist.

Grundlage des Verfahrens war ein Rechtsstreit zwischen einem gesetzlich krankenversicherten Patienten und seiner Krankenversicherung. Der Kläger litt an einem Tonsillenkarzinom und wurde operiert, wobei ihm die Mandeln herausgenommen, 16 Lymphknoten entfernt und ein Stück von der Zunge abgeschnitten worden sei. Anschließend wurde er einer Bestrahlung unterzogen.

Rund drei Jahre danach wurde er in einer NKG-Klinik mit einer akuten Entzündung eingeliefert. Es handelte sich um einen Odontoden-Abszess, ausgehend von Zahn 36. Sowohl dieser Zahn als auch der davor liegende Zahn 35, der ebenfalls entzündet war, wurden entfernt. Am Unterkieferknochen wurde eine Osteoaadionekrose festgestellt, die dazu führte, dass beide Zähne abgestorben waren. Seitdem besteht beim Kläger eine entsprechende Lücke (Regio 35 und 36). Wiederum etwa zwei Jahre später wurde zudem ein Weisheitszahn (rechts unten) gezogen.

Der beklagten Krankenkasse wurde der Heil- und Kostenplan eines Zahnarztes über eine Zahnersatzbehandlung (zwei Implantate) zur Genehmigung vorgelegt. Die Gebührenvorausberechnung ergab für die geplante Behandlung ein zahnärztliches Honorar i.H.v. 438,66 € und für die Material- und Laborkosten 900,00 €, d.h. insgesamt einen Betrag i.H.v. 338,66 €. Ebenfalls vorgelegt wurde der Beklagten der Kostenvoranschlag über die geplante Implantologie in Regio 35. Zur Therapiebegründung gab der behandelnde Implantologe an, durch die Knochen projektive Wirkung von Implantaten werde einer fortschreitenden lokalen Alveolarfortsatzatrophie entgegengewirkt. Bei gestörten Seitenzahn- bzw. Kieferabstützungen am Ober- und Unterkiefer könne durch Implantat gestützten Zahnersatz eine Kiefergelenksüberlastung vermieden werden. Weitere Gründe für die geplante Einbringung von Implantaten ergäben sich aus den Diagnosen. Die Gebührenvorausberechnung ergab insgesamt einen Betrag von 1.947,87 €. Die Beklagte bewilligte lediglich einen Festzuschuss i.H.v. 359,53 €.

Der Kläger legte Widerspruch ein und legte zu dessen Begründung nochmals den Kostenvoranschlag vor. Weiter führte er aus, dass zwar ein herausnehmbarer Zahnersatz in Betracht käme, dazu müssten jedoch einige Zähne beschliffen werden, um diesen Zahnersatz nicht Schleimhaut getragen anzufertigen. Die Brückenanfertigung sei ungünstig, da die weitspannige Brücke den hinteren Zahn 37 zu stark belaste und vorne mindestens drei Zähne beschliffen werden müssten, was wiederum die Gefahr des Absterbens deutlich erhöhe. Daher sei die Therapie der Wahl das Einbringen von zwei Implantaten in die Position 35 und 36. Diese Implantate hätten nach Bestrahlung eine bessere Prognose als die eigenen Zähne. Beim Kläger liege eine Ausnahmeindikation nach § 28 SGB V vor, da er an einer starken Mundtrockenheit nach einem Mundhöhlentumor leide.

Das Sozialgericht (SG) hatte der späteren Klage stattgegeben und die beklagte Krankenkasse verurteilt, die Kosten für die Versorgung des Klägers mit Implantaten in Regio 35 und 36 in gesetzlicher Höhe zu übernehmen. Die hiergegen gerichtete Berufung der Krankenkasse wurde durch das LSG zurückgewiesen.

Zur Begründung führte das LSG aus, Versicherte haben nach § 11 Abs. 1 Nr. 4 SGB V Anspruch auf Leistungen zur Behandlung einer Krankheit. Die Krankenbehandlung umfasst nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V auch die zahnärztliche Behandlung. Diese umfasst nach § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V u.a. die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist.

Implantologische Leistungen gehören nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V nicht zur zahnärztlichen Behandlung, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach den Richtlinien des § 92 Abs. 1 SGB V festgelegten Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistungen im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt. Das LSG beurteilte den Sachverhalt so, dass aufgrund der Besonderheiten des Einzelfalls zum Einen eine Ausnahmeindikation im Sinne der Behandlungsrichtlinie vorliegt und zum Anderen eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist. Aus diesem Grund wurde die Berufung zurückgewiesen und damit der Kostenerstattungsanspruch des Klägers bestätigt.

25.06.2010
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