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Kostenerstattung durch PKV bei Disc-Implantaten

Mit Urteil vom 29.03.2006 (Az.: 23 O 269/03) hat das Landgericht (LG) Köln entschieden, daß die Kosten von sog. Disc-Implantaten durch die private Krankenversicherung zu übernehmen sind, obwohl es kostengünstigere Versorgungsformen gegeben hätte.

Gegenstand des Verfahrens war ein Streit zwischen einer Patientin und ihrer Krankenzusatzversicherung. Die Klägerin ließ eine Behandlung mit Disc-Implantaten vornehmen, wofür der behandelnde Zahnarzt insgesamt 12.600,00 € berechnete. Die Klägerin verlangte von ihrer Zusatzversicherung 50 % der Rechnung. Die Beklagte hingegen lehnte ihre Einstandspflicht mit dem Argument ab, die Behandlung sei nicht notwendig gewesen. Zudem müßten die Labor- und Laborkosten auf das Maß der BEL-Liste gekürzt werden.

Nach ständiger Rechtsprechung liegt eine medizinisch notwendige Heilbehandlung vor, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, die Maßnahmen des Arztes als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist eine Heilbehandlung dann, wenn sie in fundierter und nachvollziehbarer Weise das zugrundeliegende Leiden diagnostisch hinreichend erfaßt und eine Behandlungsmethode angewandt wird, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken.

Nach den Feststellungen des Sachverständigen, auf die sich das LG Köln bezogen hat, war die Zahnersatzbehandlung mit Disc-Implantaten nach dieser Definition medizinisch notwendig, so daß die beklagte Versicherung zur anteiligen Kostenübernahme verurteilt wurde.

Interessant ist in diesem Zusammenhang, daß zwar verschiedene Versorgungsformen in Frage kamen, die durchaus auch preisgünstiger gewesen wären (z.B. Metallgußprothese i.V.m. Telekopkronen). Unter Verweis auf das grundlegende Urteil des BGH vom 12.03.2003, Az.: IV ZR 278/01 (NJW 2003, 1596) hielt die Kammer jedoch fest, daß es nicht mehr darauf ankäme, ob eine kostengünstigere Behandlungsmethode zur Verfügung steht.

In dem zitierten Urteil des BGH hat dieser nämlich ausdrücklich klargestellt, daß mit der Formulierung „medizinisch notwendige Heilbehandlung“ in § 1 Abs. 2 der Musterbedingungen der Krankheitskostenversicherung keine Beschränkung der Leistungspflicht auf die kostengünstigste Heilbehandlung erklärt wurde.

06.07.2006
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